<span style=""color: #ff0000;"">Mẫu tờ khai , tính phí mua BH </span>
CÔNG TY TNHH BẢO HIỂM NGÂN HÀNG CÔNG THƯƠNG VIỆT NAM
Trụ sở chính: Tầng 3, Khu A, 141 Lê Duẩn, Q. Hoàn Kiếm, Hà Nội
Điện thoại: (84-4) 9.425.650; Fax: (84-4) 9.425.646
PHỤ LỤC 5
GIẤY YÊU CẦU VÀ CHẤP NHẬN BẢO HIỂM
Phần 1 - Kê khai và yêu cầu bảo hiểm của chủ xe
Khi có tổn thất về con người thuộc phạm vi được bảo hiểm thì bồi thường theo bản Phụ lục 06 - ban hành theo TT 126/2008/TT-BTC ngày 22/12/2008 của Bộ Tài Chính.
Sau khi đã đọc và hiểu Quy tắc bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới - ban hành theo TT 126/2008/TT-BTC ngày 22/12/2008 của Bộ Tài Chính.
và Quy tắc kết hợp về bảo hiểm xe ô tô của Công ty TNHH Bảo hiểm Ngân Hàng Công Thương Việt nam
- Chủ xe/Người yêu cầu bảo hiểm: ..Nguyễn Huy Tâm.....................................
- Địa chỉ: ……………………….……………………………………… -
Điện thoại: ………..
Đề nghị Công ty TNHH Bảo hiểm Ngân hàng Công thương Việt nam (Bảo Ngân) bảo hiểm cho chiếc xe dưới đây theo Quy tắc trên cơ sở những kê khai và yêu cầu sau:(Xin đánh dấu “ü’’ vào ¨ thích hợp)
Phần 2 Chấp nhận và tính phí
Tỉ lệ phí 1,36 + 0,2 + 0,7= 2,26
Đã trừ 50% phụ phí do xe nhập từ Bắc Mỹ, Hàn Quốc và các nước phát triển
Tên, loại xe: Pvevia
Giá trị xe theo khai báo: 200 Tr.đ
Số khung/Số máy: Năm sản xuất: 1991
Trọng tải/ Số chỗ ngồi: 06 chỗ
Mục đích sử dụng:¨ Không kinh doanh vận tải
Loại bảo hiểm đề nghị
Số tiền bảo hiểm/Mức trách nhiệm bảo hiểm Phí bảo hiểm
1. TNDS đối với người thứ ba
- Người: 50,000,000/người/vụ
- Tài sản: 50,000,000/vụ
¨ Không
2. Tai nạn lái, phụ xe và người trên xe
-Số người: 6 người
- Mức trách nhiệm: 20 tr. đ/ng/vụ 120.000Tr.đ
4. Bảo hiểm vật chất xe
- Giá trị xe tham gia bảo hiểm 200 tr. đ
phí BH : 4.520.000
VAT 10%
Tổng thanh toán 4.972.000
5.Các điều kiện bổ sung
Chọn nơi sửa chữa
¨ Có
¨ Không
Không tính khấu hao
¨ Có
¨ Không
Thủy kích
¨ Có
¨ Không
Mức miễn thường ………….khấu trừ(*): VND
Thời hạn bảo hiểm: Từ / / 20 . Đến / / 20
Tổng cộng: 5.092.000
(*) Mức miễn thường là số tiền mà người được bảo hiểm phải tự chịu cho mỗi vụ tổn thất
Chú ý: Giá trị xe có thể sẽ được xác định lại khi tai nạn xảy ra.
Xác nhận: Tôi xin cam đoan những điều kê khai tại Phần 1 trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung đã kê khai.
Ngày ..................... tháng …............... năm 20.............
CÔNG TY BẢO HIỂM NGÂN HÀNG CÔNG THƯƠNG
(KÝ TÊN, ĐÓNG DẤU)
Ngày ...... tháng ....... năm 20................
Người yêu cầu bảo hiểm (ký tên, đóng dấu)